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Der schnelle Weg zur Genehmigung des CGM

Wie es Volker gelungen ist, ohne den MDK innerhalb einer Woche die Genehmigung für sein CGM zu bekommen erfahrt ihr in seinem Beitrag.

Bevor die rechtliche Grundlage für die Verordnung eines rtCGM-Systems geschaffen wurde, war es als „normaler“ Diabetiker ohne zusätzliche Beeinträchtigungen oder Probleme bei der Einstellung schwierig, ein solches System genehmigt zu bekommen. Bereits drei Jahre vor der Verordnung eines CGM-Systems habe ich herausgefunden, dass es sehr darauf ankommt, wie eine Verordnung außerhalb der Regelversorgung aussehen muss, damit die Krankenkasse diese genehmigt.

Wer entscheidet eigentlich über das JA oder NEIN bei der Krankenkasse?

Damals benötigte ich öfter Krankengymnastik, als es die Regelversorgung der Krankenkassen vorsieht. Bei einem Besuch gab mir mein damaliger Orthopäde einen vorbereiteten Antrag, damit er mir nach dessen Genehmigung außerhalb der Regel weitere Rezepte zur Krankengymnastik ausstellen durfte. Ich sollte den Antrag ausfüllen und bei der Krankenkasse einreichen. Dazu sagte er mir, dass die Kasse den Antrag zuerst ablehnen wird. Wenn die Ablehnung da ist, sollte ich wieder in die Praxis kommen, damit er mir einen formulierten Widerspruch geben kann. Ich wunderte mich, dass es der normale Weg ist und man einen Widerspruch stellen muss.

Zuhause angekommen, las ich mir den Antrag sorgfältig durch, schrieb den Text sauber ab und ergänzte noch ein paar Sätze, dass ich mich selbst sehr engagiere und die beantragte Behandlung eine wichtige Säule in der Wiederherstellung meiner Beweglichkeit sei. Weiterhin machte ich Angaben, was ich bereits alles versucht habe und wie wichtig die beantragte Therapie für mich ist.

Nach einer Woche kam die Genehmigung für die nächsten drei Jahre

Nach knapp einer Woche bekam ich Post von meiner Krankenkasse: „Sehr geehrter Patient, wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass wir Ihrem Antrag entsprechen können. Wir genehmigen die Krankengymnastik für die nächsten drei Jahre.“ Die Krankenkasse hatte anstatt abzulehnen die Versorgung gleich für drei Jahre und nicht nur für einen kurzen Zeitraum wie sonst üblich genehmigt.

Beim nächsten Besuch bei meinem Orthopäden konnte dieser es kaum fassen. Ich erzählte ihm, dass ich den Antrag etwas verändert habe. Seitdem gibt der Orthopäde den Antrag mit meinen Ergänzungen an seine Patienten aus.

Funktioniert es auch bei der Beantragung eines rtCGM-Systems?

Da mir bekannt war, dass viele Diabetiker bei der Beantragung eines CGM oder einer Pumpe – ich trage meinen mylife OmniPod seit 2013 – ebenfalls erhebliche Probleme mit der Versicherung oder dem zugehörigen MDK haben, wollte ich es nicht dem Zufall überlassen, ob der Antrag für mein Dexcom G5 Mobile genehmigt wird.

Wenn man bei den Herstellern im Internet schaut, geben diese als Hilfestellung bei der Beantragung ein ausgefülltes Musterrezept aus, wo gerade einmal 4 Zeilen zur Verfügung stehen. Dies ist zu wenig, dass jemand bei der Krankenkasse eine Entscheidung treffen kann.

Bei einem Gespräch mit dem Sachbearbeiter meiner Versicherung habe ich herausgefunden, dass solche Rezepte fast immer beim MDK landen, damit dieser beurteilt, ob die Verordnung gerechtfertigt ist. Nur die Begründung Typ-1- oder Typ-2-Diabetes reicht eben nicht aus, damit eine Versicherung mehrere tausend Euro pro Jahr für einen Patienten bezahlt. Bei begründeten Zweifeln oder undetaillierter Diagnose wird immer der MDK eingeschaltet, da eine Stellungnahme des behandelnden Arztes die betreffende Kasse bezahlen müsste.

Ich hörte davon, dass der MDK nicht über die gleichen Informationen verfügt wie der behandelnde Arzt und es deshalb vorkommt, dass der MDK zuerst eine Pumpe oder ein CGM nur für drei Monate auf Probe bewilligt. Da ich selber erst nach fast fünfjähriger Tragedauer meiner Pumpe es geschafft habe, mein HbA1c auf das Niveau eines Gesunden zu bekommen, weiß ich, dass ein Zeitraum von drei Monaten nicht ausreicht, das HbA1c als Entscheidung für das Pro oder Kontra, ob das Gerät nach den drei Monaten weiterbezahlt wird, heranzuziehen.

Gesagt, getan

Ich fragte mich, was alles beschrieben werden muss, damit es keine Rückfragen gibt und die Verordnung eindeutig ist. Im Internet gibt es einige Ansätze, worin genau definiert ist, wann ein solches System von wem und für wen verordnet werden darf. Aus diesen Dokumenten habe ich darauf ein Beiblatt zur Verordnung meines Dexcom G5 auf zwei DIN-A4-Seiten geschrieben und dieses meinem Diabetologen vorgelegt. Er war so begeistert, dass er gleich unterschrieben hat und mir die Verordnung auf dem Kassenrezept ausgestellt hat.

Ich sandte die Verordnung zusammen mit dem Beiblatt an das Unternehmen Nintamed, das die Dexcom-Geräte in Deutschland vertreibt. Genau 6 Tage, nachdem mein Brief im Kasten war, hat Dexcom die Genehmigung von der Krankenkasse erhalten.

Was führte zum Erfolg?

Mein Beiblatt habe ich in mehrere Teile gegliedert:

  1. Mein Name, Alter und seit wann ich Diabetes habe.
  2. Eine Beschreibung, welche Therapieform ich im Moment nutze und welches HbA1c damit erreicht werden kann. Auch die Angabe, wie viele Blutzucker ich täglich mache und dass es mir auch mit der größten Anstrengung nicht gelingt, eine bessere Einstellung zu erreichen.
  3. Meine durch den Diabetes bereits bekannten Einschränkungen oder zusätzliche Erkrankungen. Insbesondere, dass ich nachts keine Hypoglykämien bemerke.
  4. Angaben zum Wissenstand über meinen Diabetes, insbesondere welche Schulungen ich absolviert habe.

Die Punkte 1. bis 4. habe ich dabei als Text auf der ersten Seite zusammengefasst.

Auf der zweiten Seite habe ich darauf die wesentlichen Merkmale nochmals zusammengefasst und als Gliederung mit Punkten aufgeführt. Dabei war es auch wichtig, dass ich mich an die Vorgaben gehalten habe, die in den beiden PDF-Dateien vom Deutschen Diabetiker Bund und vom Gemeinsamen Bundesausschuss aufgeführt sind. Wichtig war für mich dabei, dass einige der Voraussetzungen erfüllt sein müssen und diese auch glaubhaft im Beiblatt dargestellt wurden.

Hier findet ihr die PDF-Datei des Deutschen Diabetiker Bunds und hier das PDF des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Lohnt der ganze Aufwand?

Aus eigener Sicht kann ich sagen, dass sich mein Einsatz gelohnt hat. Ich bin sicher, dass es heutzutage kein Problem mehr ist, wenn ein solches Beiblatt vom Patienten selbst geschrieben wird. Viele Diabetiker haben sich schon oft mit ihrer Erkrankung befassen müssen und können bestimmt eine gute Formulierung für ein Beiblatt finden.

Ein solches Schreiben von seinem Diabetologen zu verlangen, ist meiner Meinung nach nicht mehr zeitgemäß, da die benötigte Zeit bezahlt werden muss. Mein Diabetologe war sehr erfreut darüber, dass ich mich selbst darum gekümmert habe, und hat gesehen, dass ich mich mit Engagement darum bemüht habe.

Wenn Ihr ähnliche Erfahrungen gesammelt habt, würde ich mich über einen Kommentar freuen!

3 Kommentare

  1. Zuerst dachte ich “Hmm, nur ein Click-Bait-Artikel”, aber nach dem Durchlesen kann ich Deine Vorgehensweise durchaus nachvollziehen.

    Seit etwa 2 Wochen habe ich den OmniPod für die allseitsbekannten ersten 3 Monate im Einsatz. Beim Antrag für die Krankenversicherung nutzte mein Diabetologe eine Software eines Herstellers für Diabetes-Technik, bei der die von Dir stichpunkartig aufgezählten Daten in einem Assistenten automatisch zu einem (mindestens einseitigen) Brief zusammengefügt werden. Zusätzlich musste ich natürlich noch drei Monate sorgfältige Dokumentation beilegen – aber nach mehreren Wochen wurde der OmniPod für die erste Probezeit von 3 Monaten genehmigt.

    Aber ich kann mir vorstellen, dass ein persönlicher, von den Formulierungen her einzigartiger Brief, natürlich noch eine optimalere Möglichkeit darstellt, die Krankenversicherung bzw. den MDK zur Genehmigung zu bewegen.

  2. Hallo Felix, danke für Deine Rückmeldung. Bitte, dies gilt für alle, die ein CGM oder eine Pumpe zur Probe bekommen: Bitte sagt Euren Krankenkassen oder auch den Diabetologen, dass 3 Monate Probe niemals ausreichen, um die Einstellung so sehr ins Positive zu lenken, dass nach 3 Monaten der HbA1c als Pro oder Contra für die Pumpe zu Rate gezogen werden kann. Obwohl ich selbst seit 5 Jahren meine Pumpe selbst programmiere und jeden Tag versuche meine Einstellung zu optimieren, habe ich länger als ein Jahr benötigt, um nur annähernd von einer Besserung sprechen zu können. Ihr seid nicht nur Diabetiker sondern auch Menschen, die jeden Tag etwas anders leben. Nicht jeder Tag ist gleich. Und zu verlangen, innerhalb 90 Tagen Probezeit zu lernen, jedwede Situation meistern zu können, ist unmöglich. Auch zeigt der HbA1c den Durchschnittswert der letzten 90 Tage und somit ist dieser Wert nicht als Bewertung heranzuziehen.

    Ich wünsche Dir, lieber Felix, dass Du Deinen Omnipod, den ich übrigens auch trage, länger als die Probezeit behalten darfst!

  3. Hi,
    also ich habe leider ganz andere Erfahrungen gemacht. Bei meiner ehemaligen KK wurde mein Antrag 3 Mal abgelehnt, danach konnte ich die Krankenkasse wechseln.

    ich würde gerne eine Schwangerschaft planen, allerdings bin ich dafür noch zu schlecht eingestellt. die Krankenkasse möchte 3 Monate Tagebuch von mir. daraufhin bekommt man die Antwort die Einstellung sei zu schlecht für ein CGM (Hä?) und eine bessere Einstellung könne auch mit der Blutzuckermessung erfolgen.

    Irgendwann hat es so an den Nerven gefressen, dass ich irgendwo aufgegeben habe. Jetzt bei der neuen KK würde ich es aber gerne nochmal versuchen.

    Verstehe ich es richtig, dass du gar kein Tagebuch eingereicht hast?

    Lieben Gruß
    Louisa

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